隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展 ,越來越多復(fù)雜手術(shù)在臨床開展 ,圍手術(shù)期 “低體溫” 的發(fā)生率也越來越高。有文獻(xiàn)報(bào)道 ,術(shù)中低體溫發(fā)生率為 50 %～70 %[1 ]。
低體溫可影響凝血功能、**代謝、腎臟功能和心肌收縮力 ,增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 ,對(duì)手術(shù)病人的危害較大。即使是輕度低體溫(臨床上將溫度 34～36 ℃稱為輕度低體溫[2 ]) 也可以導(dǎo)致很多并發(fā)癥[3 ,4 ]。
現(xiàn)對(duì)圍手術(shù)期低體溫發(fā)生的原因、低體溫對(duì)機(jī)體的危害及預(yù)防低體溫發(fā)生的各種方法和護(hù)理措施綜述如下 ,旨在有效的預(yù)防和減少圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生 ,降低術(shù)后并發(fā)癥 ,提高圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量。
1 低體溫的影響因素
1.1 麻醉因素 全身麻醉時(shí) ,麻醉劑以劑量依賴方式抑制溫度調(diào)節(jié) ,抑制血管收縮和寒戰(zhàn)的程度是抑制出汗的 3倍[5 ]。
研究表明 ,全麻下人體核心溫度的變化可由原有的012 ℃增加至 4 ℃,高達(dá)正常體溫調(diào)節(jié)閾值區(qū)間的 20 倍[6 ]。
另外 ,全身麻醉后氣管直接與外界空氣相通 ,喪失了上呼吸道對(duì)吸入氣體的濾過、加溫和濕化 ,使大量冷而干燥的空氣直接進(jìn)入肺部 ,呼吸帶走體內(nèi)大量熱量 ,導(dǎo)致體溫下降。區(qū)域阻滯麻醉產(chǎn)生的神經(jīng)阻滯阻斷了麻醉區(qū)域神經(jīng)的傳出和傳入 ,既干擾溫度感受器 ,又抑制正常的溫度調(diào)節(jié)反應(yīng)如出汗或血管收縮和寒戰(zhàn) ,體熱由深部向外傳導(dǎo) ,使體溫下降。
肌松藥使全身骨骼肌處于松弛狀態(tài) ,消除肌緊張及肌肉運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)熱 ,而導(dǎo)致體溫下降。
1.2 環(huán)境因素
Morris 實(shí) ,若手術(shù)室的室溫低于 21 ℃時(shí) ,病人往往出現(xiàn)體溫過低[7 ]。近年來 ,隨著技術(shù)的發(fā)展 ,越來越多的手術(shù)室采用凈化空氣層流設(shè)備 ,通常情況下手術(shù)室的溫度一般控制在 22～24 ℃。由此可見 ,層流手術(shù)室的常規(guī)溫度和室內(nèi)空氣快速對(duì)流的兩個(gè)因素 ,會(huì)增加病人機(jī)體的散熱 ,更容易導(dǎo)致病人體溫下降。
1.3 機(jī)體散熱因素 使用揮發(fā)性**液** ,**液的蒸發(fā)要吸收和帶走大量熱量 ,使體溫下降迅速。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng) ,體表暴露面積大 ,手術(shù)切口大 ,腸管、腹膜及胸腔內(nèi)容物暴露時(shí)間長(zhǎng) ,使水分從手術(shù)中蒸發(fā) ,都是重要的散熱原因術(shù)中反復(fù)用大量的生理鹽水沖洗 ,病人身體上的覆蓋巾部分被沖洗水浸透 ,導(dǎo)致機(jī)體熱量的散失[9 ]。
1.4 輸液輸血的因素
大量快速輸注冷晶體或庫(kù)血可使體溫下降。據(jù)觀察 ,在室溫下輸入1 u 4 ℃冷凍庫(kù)血或1 L 冷晶體液可使體溫下降0125 ℃[6 ]。有報(bào)道[10 ],500 ml 庫(kù)存血在5～10 min 被輸入人體會(huì)使體溫降低 015～1 ℃。因此 ,大量輸入未復(fù)溫的液體或血液可明顯降低機(jī)體溫度。
1.5 年齡因素
兒童體溫調(diào)節(jié)**發(fā)育不健全 ,體溫易隨室溫下降。如 < 1 歲嬰兒常溫下手術(shù)1 h體溫可下降015 ℃;手術(shù) 2 h以上可下降 3～4 ℃。老年人基礎(chǔ)代謝率低 ,體溫下降的發(fā)生率也較高。
1.6 自身因素 病人緊張、恐懼、害怕等情緒波動(dòng) ,使血液重新分配 ,影響回心血量和微循環(huán) ,術(shù)中易致低體溫。病人術(shù)前禁食 8 h左右 ,如果自身體質(zhì)較差 ,會(huì)對(duì)冷刺激敏感性增強(qiáng) ,導(dǎo)致抵抗力減弱 ,手術(shù)引發(fā)的冷刺激易引起體溫下降[7 ]。
2 低體溫對(duì)機(jī)體的影響
2.1 寒戰(zhàn)的發(fā)生率增加
人體體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常保持體溫接近 37 ℃,患者體溫約降低 1 ℃,就會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn) ,這使機(jī)體耗氧增加 ,心血管系統(tǒng)供血需求增加[11 ]。
低溫引起寒戰(zhàn)可顯著增加氧耗和二氧化碳生成。在全麻恢復(fù)過程中 ,沒有進(jìn)行有效復(fù)溫的患者 ,寒戰(zhàn)發(fā)生率約 40 % ,寒戰(zhàn)引起的肌肉活動(dòng)增加使耗氧量增加 4816 % ,寒戰(zhàn)增加患者不適感 ,以及引起傷口疼痛 ,而需增加止痛劑用量。
2.2 手術(shù)切口的感染率增加; 有研究表明 ,輕度體溫降低可直接損害骨髓**功能 ,尤其是抑制中性粒細(xì)胞的氧化釋放 ,減少多核白細(xì)胞向感染部位移動(dòng) ,減少皮膚血流量 ,抑制對(duì)氧的攝取 ,增加傷口感染率[12 ]。Kurz 等[13 ,14 ]報(bào)道 ,擇期大腸切除手術(shù)病人在手術(shù)期間發(fā)生低體溫 ,相對(duì)于未發(fā)生低體溫的病人傷口感染率增加 3 倍 ,住院時(shí)間延長(zhǎng)20 %左右。
2.3 影響凝血功能 輕度體溫降低可使循環(huán)血中血小板數(shù)減少 ,降低血小板功能 ,降低凝血因子的活性 ,并且血纖維蛋白溶解系統(tǒng)。從而導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)[15 ,16 ]。嚴(yán)重低溫可導(dǎo)致 DIC。在一項(xiàng)臨床觀察中揭示:出血時(shí)間與皮膚溫度成反比 ,出血量與傷口溫度成反比。實(shí)驗(yàn)明 ,圍術(shù)期體溫降低顯著增加失血量和對(duì)輸血的需要。而另一方面 ,低溫又導(dǎo)致靜脈瘀滯和部氧供減少 ,進(jìn)一步引起深靜脈血栓形成。
2.4 對(duì)心血管的影響 輕度低溫時(shí)交感神經(jīng)興奮 ,心率加快 ,心肌收縮力增強(qiáng) ,心輸出量增加 ,外周血管收縮。
外周阻力增加和血液黏稠度升高 ,會(huì)增加心臟做功 ,可能導(dǎo)致心肌缺血和心律失常。
Frank 等對(duì)接受胸部、腹部和血管手術(shù)的高危心血管病人進(jìn)行了研究 ,發(fā)現(xiàn)體溫較低的病人相對(duì)于正常體溫者的圍術(shù)期心血管**事件發(fā)生率的 300 %[17 ]。
2.5 影響機(jī)體代謝
低溫可降低代謝率和氧的供給 ,體溫每降低 1 ℃,約降低機(jī)體需氧量 7 %[18 ]。低溫會(huì)使在體內(nèi)的代謝減慢 ,導(dǎo)致術(shù)后清醒時(shí)間明顯延長(zhǎng)。
當(dāng)氧傳送不足 ,甚至不能滿足低溫時(shí)低氧化代謝的需求 ,可引起乳酸性231蛇志 Journal of SNA KE (Scien & NAture are KEy to health) 2009 年第 21 卷第 2 期 Vol . 21 No. 2 ,2009酸中毒。
216 對(duì)**神經(jīng)系統(tǒng)的影響 低溫對(duì)**神經(jīng)系統(tǒng)的影響其明顯 ,體溫每下降 1 ℃,腦血流量減少 6 %～7 % ,出現(xiàn)意識(shí)障礙、判斷力損害和模糊[19 ]。
3 預(yù)防低體溫的護(hù)理措施
3.1 心理護(hù)理
由于術(shù)前病人情緒的波動(dòng)在術(shù)中容易發(fā)生低體溫 ,因此加強(qiáng)手術(shù)前的心理疏導(dǎo)有助于預(yù)防低體溫的發(fā)生。手術(shù)室護(hù)士參與術(shù)前討論及術(shù)前訪視 ,了解病人的病情 ,對(duì)病人進(jìn)行綜合評(píng)估 ,針對(duì)性地制定術(shù)中護(hù)理方案[20 ]。
同時(shí)訪視時(shí)面對(duì)面本論文交流 ,可消除病人對(duì)手術(shù)室和工作人員的陌生感 ,緩解病人的焦慮情緒 , 使其處于*佳生理和心理階段 ,減輕病人因?yàn)榫褚蛩貙?dǎo)致對(duì)冷刺激的閾值下降。
3.2 調(diào)節(jié)室溫 手術(shù)室內(nèi)溫度控制在 22～25 ℃,濕度在40 %～60 % ,新生兒及早產(chǎn)兒手術(shù)室室溫保持在 27～29 ℃。
3.3 覆蓋物
在接送病人時(shí)注意病人保溫 ,冬天加蓋毛毯、棉被 ,不要過多暴露病人。由于軀體暴露熱量容易散失 ,而且體表溫度比溫度下降速度更快 ,因此實(shí)施麻醉及手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能減少身體暴露面積 ,注意肢體保暖 ,尤其對(duì)于小兒、老年人及危重病人[21 ]。有試驗(yàn)表明 ,單層覆蓋物即能有效降低散熱的 30 % ,不施手術(shù)部位用保暖性能好的被服或手術(shù)巾遮蓋 ,使之與周圍的冷空氣隔離 ,盡量避免弄濕被服 ,保持手術(shù)床的干燥[22 ]。對(duì)于手術(shù)部位皮膚 ,采用含碘的 3 M手術(shù)粘貼巾粘貼在切口周圍裸露的部位 ,保護(hù)皮膚 ,減少皮膚散熱 ,減少手術(shù)中單對(duì)皮膚的冷刺激[23 ]。
3.4 電熱毯的應(yīng)用
(1)電熱毯:在手術(shù)前將電熱毯鋪在手術(shù)床上 ,在電熱毯上面鋪一層橡皮布和一次性單巾 ,防止漏電 ,病人睡在電熱毯上 ,術(shù)中根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)節(jié)適宜溫度。(2)循環(huán)水毯:術(shù)前將循環(huán)水毯鋪在手術(shù)床上 ,病人睡在水毯上 ,調(diào)節(jié)水毯的溫度而調(diào)節(jié)病人體溫 ,水毯溫度可調(diào)節(jié)在 30～41 ℃。
(3)充氣式保溫毯:充氣式保溫毯對(duì)體表施加溫度的高對(duì)流氣體 ,加上四肢用保溫毯纏繞 ,一方面能提高外周皮膚溫度 ,減少體內(nèi)熱量向外周轉(zhuǎn)移;另一方面隔除體表熱量向周圍環(huán)境擴(kuò)散[19 ]。有效預(yù)防了術(shù)中低體溫的發(fā)生 ,是目前較新的保暖措施。
3.5 減少因**液蒸發(fā)帶走的熱量 因?yàn)橐掖荚谄つw上能迅速蒸發(fā)、吸收和帶走大量的熱量 ,可使體溫在短時(shí)間內(nèi)降低。因此 ,在手術(shù)**過程中不采用揮發(fā)性的**液 ,可用Betadine 等**液代替揮發(fā)性的**液[23 ]。
3.6 輸入復(fù)溫的庫(kù)血、液體 實(shí)驗(yàn)表明 ,術(shù)中若靜脈輸注大量低溫液體可誘發(fā)寒戰(zhàn) ,短時(shí)間內(nèi)輸入大量 4 ℃的庫(kù)血 ,不但可造成低溫 ,還可引起心律失常 ,甚至心臟驟停。有研究表明 ,靜脈輸注的液體復(fù)溫至 37 ℃可以預(yù)防低體溫的發(fā)生[24 ]。
因此 ,進(jìn)行輸液、輸血前用加溫器將液體、庫(kù)血進(jìn)行復(fù)溫 ,是*簡(jiǎn)單、*有效地預(yù)防體溫下降的方法(但有些**如青霉素、維生素 C等不能加溫) 。
3.7 呼吸道的加溫 熱化氣體 ,利用呼吸蒸發(fā)器加熱吸入氧氣 ,預(yù)防呼吸道散熱 ,可減少深部溫度繼續(xù)下降。在全身麻醉病人中應(yīng)用濕熱交換器(人工鼻)能保持呼吸道內(nèi)恒定溫度和濕度[25 ]。
3.8 防止體腔熱量散失對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、胃腸管等腹腔臟器長(zhǎng)時(shí)間暴露者 ,術(shù)中使用溫?zé)猁}水紗布覆蓋腸管;需行腹腔沖洗者 ,使用溫?zé)嵋后w沖洗體腔等 ,以減少體熱的散失[26 ]。
3.9 加強(qiáng)手術(shù)過程中對(duì)病人的體溫檢測(cè) 采用合理的體溫監(jiān)測(cè)方法 ,在手術(shù)過程中巡回護(hù)士要加強(qiáng)對(duì)病人皮膚溫度的觀察 ,對(duì)早期出現(xiàn)低體溫者要及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理手段進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋Ｅ?/span>
4 小結(jié)
目前 ,手術(shù)前和手術(shù)過程中控制體表和體腔的散熱 ,采取多種護(hù)理措施營(yíng)造從體內(nèi)到體外溫暖舒適的內(nèi)外環(huán)境 ,可有效的防止病人術(shù)中發(fā)生低體溫。其積意義在于有效地防止了由于低體溫帶來的并發(fā)癥 ,減輕了病人的痛苦 ,縮短了病人的住院時(shí)間 ,減輕了病人的經(jīng)濟(jì)壓力 ,有利于早日康復(fù)。
同時(shí) ,醫(yī)院也增加了醫(yī)療資源的使用率。運(yùn)用護(hù)理手段不僅能有效干預(yù)術(shù)中低體溫的發(fā)生 ,而且方法簡(jiǎn)單、易行 ,適宜在臨床推廣。同時(shí)也提高了手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量 ,深化了護(hù)理內(nèi)涵。